立切結書人 　　　， 參加翔慶旅行社股份有限公司所辦理之旅遊行程，本人茲聲明並切結如下：

一、本人之護照係由本人親自攜帶保管，若因個人疏失造成護照遺失、損毀或遭他人不法使用，本人願負一切法律及財務責任，與翔慶旅行社無涉。

二、本人確認目前並無任何刑事案件、限制出境、欠稅、應到案未到案或其他依法不得出境之情事。本人已充分了解，若因上述個人因素導致無法出境或入境，所衍生之一切損失（含機票、簽證、住宿、門票等費用）均由本人自行承擔，與翔慶旅行社無關，且不得要求退費。

三、本人所填寫之資料均屬實，如有虛偽不實，願負一切法律責任。

特立此切結書為憑。